طلب استرداد مبلغ مالي

الاسم الرباعي
رقم الهوية
رقم الجوال
05
مبلغ التبرع
سبب الاسترجاع
البنك المحول إليه
رقم الحساب - الايبان 
تاريخ الحوالة 
رقم الحساب او الايبان المراد استرداد المبلغ عليه 
ملاحظات 
أقر بأني اطلعت ووافقت على سياسة استرداد التبرع او توجيهه 
إرفاق إثبات (صورة التحويل ، ...)
تبرع سريع